
Malam minggu, mau share tentang kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan Nasional. Agar kita bisa mencegah terjadinya #fraudJKN

#fraudJKN ternyata bisa dilakukan oleh peserta, petugas @BPJSKesehatanRI , pemberi pelayanan kesehatan dan/atau penyedia obat & alkes

apa sih #fraudJKN itu? yaitu tindakan sengaja melalui perbuatan curang tidak sesuai ketentuan untuk mendapat keuntungan finansial dari JKN

contoh #fraudJKN yang dilakukan peserta, memalsukan status kepesertaan JKN (eligibilitas) utk memperoleh pelayanan kesehatan.

#fraudJKN oleh peserta: memanfaatkan hak untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan

#fraudJKN oleh peserta; memberikan gratifikasi/sogokan agar dapatkan pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung

#fraudJKN oleh peserta: melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan Klaim palsu.

#fraudJKN oleh peserta: memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali.

Nah itu tadi contoh #fraudJKN yang mungkin dilakukan peserta. Sekarang contoh #fraudJKN yang mungkin dilakukan oleh @BPJSKesehatanRI

contoh #fraudJKN oleh @BPJSKesehatanRI melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan Klaim yang palsu

contoh #fraudJKN oleh @BPJSKesehatanRI : memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin

contoh #fraudJKN oleh @BPJSKesehatanRI : menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi

contoh #fraudJKN oleh @BPJSKesehatanRI : membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan;

setelah contoh #fraudJKN oleh peserta dan @BPJSKesehatanRI kita lihat contoh #fraudJKn yang mungkin dilakukan pemberi pelayanan kesehatan

#fraudJKN oleh pemberi pelayanan kesehatan dapa terjadi di FKTP seperti puskesmas, klinik dan FKRTL seperti rumah sakit & klinik spesialis

contoh #fraudJKN oleh FKTP; memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan. juga menerima komisi atas rujukan ke FKRTL.

#fraudJKN oleh FKTP: memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi.

#fraudJKN oleh FKTP: menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai standar tarif

#fraudJKN oleh FKTP: melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.

setelah dari sisi peserta, @BPJSKesehatanRI & pemberi pelayanan, sekarang kita lihat contoh #fraudJKN yang mungkin dilakukan oleh FKRTL

#fraudJKN oleh FKRTL: penulisan kode diagnosis berlebihan/upcoding, penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning, klaim palsu/phantom billing

fraudJKN oleh FKRTL: penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills, pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation

#fraudJKN oleh FKRTL: penggelembungan tagihan obat & alkes/inflated bills, pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation

#fraudJKN oleh FKRTL: rujukan semu/selfs-referals, tagihan berulang/repeat billing, memperpanjang lama perawatan/ prolonged length of stay.

#fraudJKN oleh FKRTL: memanipulasi kelas perawatan/type of room charge, membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services.